Seconda Università degli studi di Napoli

Chirurgia Toracica

Servizi Assistenziali

(V.A.T.S)

Tecnica

La chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS) richiede una sala operatoria completamente attrezzata così da consentire, se necessario, una rapida conversione in toracotomia aperta. E' pertanto necessario poter disporre di:

anestesia generale
tubo endotracheale a doppio lume
strumentario per eventuale toracotomia aperta
toracoscopio da 10mm con e senza canale operativo con telecamera
2 monitor ad alta risoluzione (posti ai lati opposti del tavolo operatorio)
strumentario specifico per video-endoscopia
suturatrici meccaniche e pinza porta-clips per uso endoscopico
apparecchio per lavaggio ed aspirazione endocavitaria
eventuale videoregistratore

Il paziente viene posizionato in decubito laterale sul lato opposto a quello da esaminare preparato come per una tradizionale toracotomia. Il posizionamento dei trocar viene scelto in relazione all'intervento da eseguire ma di solito si preferisce iniziare posizionando un trocar al sesto o al settimo spazio intercostale sulla linea ascellare media per l'esplorazione dell'intero cavo pleurico. In presenza di aderenze si utilizza il toracoscopio a visione diretta con canale di lavoro, attraverso il quale si introduce l'elettrocauterio per la lisi delle aderenze stesse. Gli altri trocar per il passaggio degli strumenti vengono introdotti sotto il controllo toracoscopico. L'insufflazione di CO₂,utilizzata da alcuni Autori per ottenere il collasso completo del polmone, non è indispensabile e può essere pericolosa perchè possibile causa di sbandamento mediastinico.Talvolta, si può rendere necessario insufflare aria con una siringa assicurandosi però che la pressione endopleurica non superi mai i 10 mmHg.

Al fine di eseguire correttamente gli interventi in VATS, bisogna rispettare alcuni principi fondamentali:

posizionare i trocar a sufficiente distanza dalla lesione al fine di consentire una visione panoramica e di avere sufficiente spazio per le manovre chirurgiche
evitare l'ammassarsi e l'incrociarsi degli strumenti che potrebbero ostacolarsi a vicenda
evitare le immagini speculari posizionando telecamera e strumentario sullo stesso arco di 180⁰
spostare ed utilizzare gli strumenti in maniera ordinata e sequenziale e sempre sotto il controllo della vista

E' da sottolineare l'importanza del punto 3. E' fondamentale posizionare gli strumenti endoscopici e la telecamera toracoscopica in modo da avvicinare la lesione dalla stessa direzione per evitare le difficoltà di manovre provocate dalla visione sppeculare che si ha quando gli strumenti provengono dalla parte opposta della telecamera. Chi manovra la telecamera ha un ruolo fondamentale nel coordinare le manovre chirurgiche seguendo da vicino le manovre più delicate ed alternando visioni panoramiche del campo operatorio per consentire una visione d'insieme di tutti gli strumenti chirurgici. E' utile usare agenti anti-appannanti e riscaldare periodicamente la punta del toracoscopio in soluzione salina calda per evitare l'appannamento delle lenti che si verifica a causa della differente temperatura tra l'aria ambiente ed il torace. lo strumentario chirurgico può essere sia monouso che riutilizzabile. Ragioni economiche tendono a far preferire quest'ultimi, sebbene alcuni strumenti fondamentali per tale tipo di chirurgia (suturatrici meccaniche, pinze per clips) siano, almeno per adesso, esclusivamente monouso. Anche le forbici sono da preferire nel tipo monouso per il rapido deterioramento delle lame degli strumenti riutilizzabili. Anche se è preferibile utilizzare per la video-chirurgia il toracoscopio senza canale di lavoro che consente una visione migliore, non bisogna dimenticare la possibilità offerta dal classico toracoscopio operativo attraverso il cui canale di lavoro è possibile utilizzare strumenti per semplici manovre come la lisi di aderenze o la cauterizzazione di fonti emorragiche. A tale proposito è da sottolineare l'importanza dell'utilizzazione del laser Nd-YAG non solo per le possibilità di emostasi perfetta che può offrire ma anche per il trattamento di blebs o nelle exeresi di noduli periferici. In caso di exeresi parenchimali o di escissioni di neoformazioni intratoraciche, l'estrazione dei pezzi operatori richiede vari artifici: si può introdurre il tessuto asportato in un guanto sterile oppure in un sacchetto di polietilene appositamente messo in commercio o anche adottare il sistema suggerito da Arzouman e coll.. Con questi sistemi è di solito possibile asportare il pezzo operatorio attraverso una piccola incisione di soli 3 cm di lunghezza.

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